ピーチのインシデント
昨日から日本のニュースで取り上げられています、ピーチのインシデント
ニュースを見ているといろんな疑問が、、、
当日インシデントが起こった時の気象状態
ROAH 280300Z 16012KT 4500 R18/P1800N SHRA FEW007 BKN010 23/21 Q1012 RMK 2ST007 7CU010 A2989
とそれほど悪い天候ではありません。
当日の滑走路使用は18と南に向かって進入するコースで、
那覇空港の北には嘉手納飛行場があるため、進入に際し最終降下開始前の高度は1000ftになっています。
進入はRNAV R18アプローチまたはVORTAC R18アプローチ
どちらも1000ft、約３マイルからの降下開始
RNAV RWY18
機長は当初RNAVアプローチを計画していましたが、天候不良のためPAR（レーダー誘導による精密進入）を希望したそうです。
で、機長は７マイル付近から管制指示を誤って聞き取り降下開始
チャートを見れば分かるように、このアプローチは嘉手納の管制圏の都合で７マイル付近では1000ftでなければならないのに、、、
PARはレーダー誘導による精密進入なので管制官から常に降下率と進路の指示があるので、
「低い」、「高い」の指示が適時送られてきます。
万が一、大きく逸脱したら進入やり直しの指示がくることになっています。
今回のインシデントは航空局が重大インシデントに指定するくらい危険のもので、「決してあってはならない」出来事です。
事故があると必ず「スイスチーズモデル」と言う言葉がでてきますが、
今回の事象に至るまでに、それを妨げる方策がいくつもあったはずです、
ところが、何らか理由でその方策が有効に働かず、こういう結果をもたらしました。
今後の事故調査で詳しいことは分かると思いますが、
この「何らかの理由」を解き明かし、どうしてこういう結果になってしまったのかを詳しく分析し
再発防止する必要があります。
